乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知
内蒙古自治区乌海市人民政府
乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知
各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将修订后的《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○三年七月十一日
乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理，保证统筹基金收支平衡，方便参保人员就医购药，根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，结合我市实际，制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费，凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时，必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时，必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的，凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时，必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构，并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记帐；属于个人自付部分，可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付；不属于基本医疗保险基金支付范围的部分，由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”；对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的，在使用时应由参保人员本人或其亲属签字；医疗终结出院结算时，应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的，其起付标准金改为从第二次住院起，本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院，以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
三、转诊转院医疗费用结算。
(一)定点医疗机构在办理转院时，只能逐级转院或转往专科医院。定点医疗机构转院率控制指标为参保人员住院人数的7%。在转院率控制指标之内，转往本市上级或专科医院的由转出、转入医院分别按规定与参保人员结算，转往外地医院的医疗费用由市社会保险局按规定结算；超出转院率控制指标的转院医疗费用由转出医院自负.
(二)除乌海市人民医院、乌达矿务局总医院外，市内其它医院一律不得将参保人员转往本市以外综合医院就医。
四、参保人员在市外住院医疗费用的结算。
(一)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构治疗后转入定点医疗机构住院的，其在急诊医院留院观察7日内的医疗费用，由市社会保险局按规定计入分段计算的医疗费内按比例报销。
(二)参保人员因公、探亲外出期间，因突发急病、急诊在乡镇以上医院住院所发生的医疗费用，凭单位证明、出院证、复式处方、有效结算单据等相关资料到市社会保险局结算。
(三)异地安置退休人员、驻市外机构及在市外工作一年以上的参保人员，可于所在地就近确定2—3家当地的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，报市社会保险局备案，大病住院可在本人选定的定点医疗机构就医，医疗费用凭单位证明、出院证、复式处方、结算单据等相关资料到市社会保险局结算。门诊医疗费及购药费用自负，参保人员不发个人帐户IC卡，个人帐户资金年末支付给本人。
五、市社会保险局只负担参保患者符合基本医疗保险规定的医疗费，参保患者住院、转院的车船费、住宿费、陪护费等仍由原渠道解决。
六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
(一)个人帐户支付医疗费用的结算：
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后，以统一的电子数据形式，连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局，市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付，拨付时留取5%做为风险金，年终考核后根据考核情况清算；暂缓支付的，市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定；不予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后，将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店，不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
(二)大病住院医疗费用的结算：
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素，确定该定点医疗机构应计参保人数，按如下公式核算全年定额医疗费用：
全年医疗费用定额标准＝应计参保人数×(医院住院费控制标准－本院起付标准金)×6%
某院应计参保人数＝(某院住院人次全市累计住院人次×95%＋某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%)×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付，拨付时预留5%的风险金，待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时，超出定额标准10%以内的部分，由市社会保险局分担50%，其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核(考核办法另行制定)，根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前，将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
(三)定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员，不得降低住院标准、分解住院，不得违反规定推诿参保患者住院治疗，否则按规定予以处罚，情节严重者取消其定点资格；市社会保险局要加强管理，明确协议内容，完善协议条款，要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
八、此前有关规定凡与本办法规定不一致的，一律以本办法为准。
九、本办法从2003年8月1日起施行。
田间鉴定还是田间检验
——对一份《测产报告》的法律分析
武合讲
（山东贵和律师事务所 山东菏泽 274000）
《产品质量仲裁检验和产品质量鉴定管理办法》（以下简称《管理办法》）规定，产品质量检验和产品质量鉴定是在处理产品质量争议时判定产品质量状况的重要方式。《种子法》规定，种子质量检验机构可以接受委托对种子质量进行检验。《农作物种子质量纠纷田间现场鉴定办法》（以下简称《鉴定办法》）规定，田间现场所在地县级以上地方人民政府农业行政主管部门所属的种子管理机构有权组织实施田间现场鉴定。上述法律已将种子检验（包括室内检验和田间检验）和田间现场鉴定（也称田间鉴定）明确规定为处理种子质量争议时判定种子质量状况的两种方式，但在司法或执法实践中，人们仍然常将种子检验中的田间检验和田间鉴定混为一谈；即使是专门从事种子检验的人员，有时也将两者相混淆。下面即是一个典型的案例。
2006年春，河北省部分棉农，自种子代销商蔡某处购买了天津市某农科站经营的山东省某种业公司生产的棉花品种“龙泽1号”的种子220斤。某某市种子监督检验站（以下简称种子质量检验机构）接受棉农委托，于2006年9月14日选择具有代表性的地块蔡某某种植的10亩棉田，进行了田间产量预测，制作了一份《测产报告》。测产结果报告如下：“该地块棉花因出苗不全，缺苗断垄情况较重，在缺苗断垄处农民补种了玉米。通过采取对角线五点取样法对该地块棉花的产量因素进行逐项调查，各调查数据如下：株距0.74m，行距0.7m，密度19305株/hm2，单株成铃数12.1个，单铃重5g，产量1167.90kg/ hm2。该地块棉花产量结构为：平均亩株数19305株/hm2，平均单株成铃数12.1个，单铃重5g，平均单产籽棉1167.90kg/ hm2”。《测产报告》上有作为测产小组成员的五位高级农艺师和种子检验员的签名，种子质量检验机构加盖了公章。法院据此判决天津市某农科站和山东省某种子公司赔偿原告蔡某某等26户棉农损失共计198134.68元。
作者认为，本次测产活动混淆了田间检验和田间鉴定的本质属性、检验主体、检验范围、检验程序和判定依据、检验结论与鉴定结论以及检验报告与鉴定报告等的区别；其效力值得商榷。
一、测产活动作为田间鉴定的法律分析。
本次测产活动是棉花种子在大田种植后，因种子质量或者栽培、气候等原因，导致田间出苗、作物产量等受到影响，双方当事人对造成事故的原因和损失程度存在分歧，为确定事故原因和损失程度而进行的田间现场技术鉴定活动；其符合《鉴定办法》第二条关于田间现场鉴定的定义。在本质属性上，本次测产活动属于田间鉴定。
本次测产活动作为田间鉴定，其违法之处表现如下：
（一）组织鉴定的主体违法。
依据《鉴定办法》第三条之规定，应由田间现场所在地县级以上地方人民政府农业行政主管部门所属的种子管理机构组织实施田间鉴定。在该《测产报告》上盖章的是种子质量检验机构，证明组织实施田间鉴定的不是种子管理机构。依据《种子法》第四十四条的规定，种子质量检验机构是具备相应的检测条件和能力，配备符合法定条件的种子检验员，并经省级以上人民政府有关主管部门考核合格和计量认证的法定专职检验机构，是社会公益性的非营利技术服务事业法人；其不具有行政职能；非经法律授权或行政机关委托，其没有权力对农作物种子质量纠纷组织田间鉴定和制作现场鉴定书；不是法律授权行使组织田间鉴定职权的有关种子管理机构，其组织田间鉴定活动，属于主体违法。
（二）实施鉴定的程序违法。
假设本次测产活动是由有关种子管理机构组织实施的，其也违反了《鉴定办法》规定的鉴定程序。1、专家鉴定组进行田间鉴定时，没有通知种子经营者和种子生产者等有关当事人到场。2、于2006年9月进行鉴定时，需鉴定地块的棉花已经进入收获期，已不具备鉴定棉花出苗率的条件，依法应当终止鉴定，而专家鉴定组仍然进行鉴定。3、《测产报告》中没有列举相应证据证明专家鉴定组对鉴定地块中种植作物的生长情况进行鉴定时，履行了《鉴定办法》第十二条规定的应当充分考虑的八种因素的义务。4、没有按照《鉴定办法》第十四条规定的内容制作现场鉴定书。
（三）《测产报告》缺少确定事故原因和损失程度的鉴定结论，对确定事故原因和损失程度没有证明力。
《测产报告》是在棉花生产过程中鉴定人员对被检地块“棉花缺苗断垄”、“农民补种了玉米”和各调查数据以及产量结构等进行的调查记载，是对田间检验结果的记录。其既未对品种真实性进行验证和对品种纯度进行评估，与文件记录进行比较，判定种子质量与文件记录是否相符的检验结论；又未对导致“棉花缺苗断垄”、“ 平均单产籽棉1167.90kg/ hm2”等是受到种子质量或者栽培、气候等原因的影响，作出确定事故原因和损失程度的鉴定结论。
《测产报告》未对造成“棉花缺苗断垄”的原因作出结论。在未排除播种质量、田间管理、种子使用者故意（棉田套种玉米产生的边际效应致使棉苗死亡造成棉花缺苗断垄）等因素的前提下，《测产报告》对确定事故的原因，没有证明力。
棉田“平均单产籽棉1167.90kg/ hm2”，并不能证明确有损失和损失的程度。《测产报告》未对棉田套种的玉米进行测产。如果棉田套种的玉米单产15000kg/hm2以上，棉农不仅没有损失反而获得了大丰收。在没有对棉田套种的玉米进行测产的前提下，《测产报告》对被检地块遭受损失和损失的程度，没有证明力。
二、测产活动若为田间检验的法律分析。
《测产报告》记载了种子检验员于棉花生产过程中，在田间对棉花出苗、补种玉米、棉花产量结构进行调查的数据，并由种子检验员签字和种子质量检验机构盖章，文书名称为《测产报告》，其更接近于《管理办法》和《农业部产品质量监督检验测试中心基本条件》规定的检验报告的形式要件。
本次测产活动若为田间检验，其违法之处表现如下：
（一）检验范围违法。
种子质量检验机构，应在考核部门授权其检验的产品范围内，根据申请人的委托要求，对质量争议的种子进行检验，出具种子检验报告。种子质量检验机构实施种子检验，必须按照规定的种子检验规程，确定给定农作物种子的一个或多个质量特性进行处理或提供服务，并与规定要求进行比较［1］。田间检验，也仅是在种子生产过程中，在田间对品种真实性进行验证，对品种纯度进行评估，同时对作物的生长状况、异作物、杂草等进行调查，并确定其与特定要求符合性［2］。田间检验仅对种子本身现实状况是否符合文件记录予以判定，不对造成种子质量与文件记录不符的原因和后果予以分析判定。种子质量检验机构接受棉农委托，于2006年9月14日对大田生产（非种子生产田）的棉花因出苗不全、缺苗断垄情况较重、在缺苗断垄处农民补种了玉米的情况下进行田间产量（出苗率和产量不属农作物种子的质量特性）预测，超越了种子质量检验机构田间检验只能对种子生产过程中的种子质量特性进行检验和判定的权利范围。
（二）检验程序和判定标准违法。
